16 Mar I Professionisti della sanità di area PD propongono una sfida per il cambiamento
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‘diventa il cambiamento che chiedi al mondo’ (Gandhi)
Manifesto degli impegni dei professionisti della sanità di area PD di fronte alla grave crisi economica-finanziaria considerata una sfida per il cambiamento (manifesto di Monteveglio)
PREMESSA
La crisi sta peggiorando le condizioni di vita degli italiani come di milioni di persone di altri paesi. In Italia aumentano i poveri, un numero sempre maggiore di aziende chiudono; rischiamo che il nostro paese sia tagliato fuori dallo sviluppo mondiale e che subisca un declassamento nell’area dei paesi sviluppati.
La programmazione del livello di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale per il prossimo triennio prevede una minore disponibilità di risorse per la sanità a cui deve aggiungersi un drastico calo delle risorse a disposizione dei Comuni per le prestazioni socio-sanitarie. In questo contesto nazionale anche il Servizio Sanitario di questa Regione, che finora è stato in grado di garantire un adeguato equilibrio fra diritti per la tutela della salute dei cittadini e sostenibilità economica del sistema,si trova in una condizione nella quale la carenza di risorse espone ad un rischio reale per la qualità del welfare e dei servizi erogati.
Di fronte a questa situazione i professionisti della sanità, medici e non medici, possono reagire negativamente in due modi:
• subire la crisi, pensando di esorcizzarla e di superarla magari addossando la colpa a qualcuno ( che sicuramente esiste a ha più responsabilità di altri).
• ignorarla senza impegnarsi e mettersi minimamente in discussione.
E’ necessario, al contrario, produrre delle azioni positive per contrastare possibili atteggiamenti di ripiegamento e lamentazione del tutto inutili e controproducenti per gli operatori stessi e, soprattutto, per i pazienti sui quali ricadrà completamente il peso della crisi di risorse per la sanità pubblica e che, di conseguenza, potrebbero essere facili bersagli di politiche a favore della sanità privata. I professionisti della sanità che condividono i valori del servizio sanitario nazionale pubblico devono saper reagire alle sfide, guardando la crisi come una opportunità per introdurre positivi cambiamenti e riaffermando il proprio impegno politico e professionale in difesa del servizio sanitario pubblico, riconosciuto come uno dei migliori sistemi per la tutela della salute fra i paesi sviluppati e come importante elemento di sviluppo economico del paese…
‘diventa il cambiamento che chiedi al mondo’ (Gandhi)
Manifesto degli impegni dei professionisti della sanità di area PD di fronte alla grave crisi economica-finanziaria considerata una sfida per il cambiamento (manifesto di Monteveglio)
PREMESSA
La crisi sta peggiorando le condizioni di vita degli italiani come di milioni di persone di altri paesi. In Italia aumentano i poveri, un numero sempre maggiore di aziende chiudono; rischiamo che il nostro paese sia tagliato fuori dallo sviluppo mondiale e che subisca un declassamento nell’area dei paesi sviluppati.
La programmazione del livello di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale per il prossimo triennio prevede una minore disponibilità di risorse per la sanità a cui deve aggiungersi un drastico calo delle risorse a disposizione dei Comuni per le prestazioni socio-sanitarie. In questo contesto nazionale anche il Servizio Sanitario di questa Regione, che finora è stato in grado di garantire un adeguato equilibrio fra diritti per la tutela della salute dei cittadini e sostenibilità economica del sistema,si trova in una condizione nella quale la carenza di risorse espone ad un rischio reale per la qualità del welfare e dei servizi erogati.
Di fronte a questa situazione i professionisti della sanità, medici e non medici, possono reagire negativamente in due modi:
• subire la crisi, pensando di esorcizzarla e di superarla magari addossando la colpa a qualcuno ( che sicuramente esiste a ha più responsabilità di altri).
• ignorarla senza impegnarsi e mettersi minimamente in discussione.
E’ necessario, al contrario, produrre delle azioni positive per contrastare possibili atteggiamenti di ripiegamento e lamentazione del tutto inutili e controproducenti per gli operatori stessi e, soprattutto, per i pazienti sui quali ricadrà completamente il peso della crisi di risorse per la sanità pubblica e che, di conseguenza, potrebbero essere facili bersagli di politiche a favore della sanità privata. I professionisti della sanità che condividono i valori del servizio sanitario nazionale pubblico devono saper reagire alle sfide, guardando la crisi come una opportunità per introdurre positivi cambiamenti e riaffermando il proprio impegno politico e professionale in difesa del servizio sanitario pubblico, riconosciuto come uno dei migliori sistemi per la tutela della salute fra i paesi sviluppati e come importante elemento di sviluppo economico del paese.
IL CONTESTO
Le Aziende Sanitarie, in linea con gli obiettivi regionali, per dare risposte ai bisogni emergenti orientano le proprie strategie organizzative secondo alcune direttive principali:
• definizione delle reti ospedaliere, per poter offrire percorsi assistenziali caratterizzati da sicurezza, qualità, continuità assistenziale, appropriatezza del setting diagnostico-terapeutico e per valorizzare le competenze di ciascun nodo ma senza duplicazioni o inutili competizioni.
• diffusione del modello di ospedale per intensità di cura che può assicurare sia una migliore assistenza che una maggiore valorizzazione delle professionalità dei medici e delle professioni sanitarie.
realizzazione delle “Case della salute”,quale sede logistica e operativa di un nuova organizzazione dell’assistenza territoriale, in grado di offrire un’assistenza integrata e continuativa. Le Case della Salute dovranno superare concettualmente gli attuali poliambulatori per proporsi come strutture in grado di assicurare sia la presa in carico dei malati cronici attraverso la gestione dei percorsi assistenziali sia la risposta appropriata all’urgenza e all’acuzie attraverso appositi triage che la promozione della salute la prevenzione secondaria e il counseling. Obiettivi che richiedono prima di tutto il potenziamento della rete assistenziale ed informatica tra i Medici di Assistenza Primaria (in gruppo o singoli) e gli altri professionisti coinvolti da e nella Casa della Salute.
• cura delle malattie croniche a domicilio, per offrire ai pazienti concreti vantaggi in termini di qualità della vita. Il modello di gestione territoriale delle malattie croniche è ampiamente condiviso nella letteratura e nelle esperienze a livello internazionale sia per l’efficacia sugli esiti di salute, sia perché consente il risparmio di risorse per il sistema. Al fine di trattare i pazienti a domicilio mantenendo alta la qualità delle cure occorre che anche l’ospedale abbia come chiara e forte mission il supporto alla domiciliarità dei pazienti cronici partecipando attivamente, in forma integrata con le cure primarie, ai percorsi gestionali proattivi delle malattie croniche e fornendo le consulenze specialistiche e gli accertamenti diagnostici necessari a livello ambulatoriale, nelle Case della Salute, a domicilio del paziente, rispettando le modalità e i tempi condivisi e predefiniti. Tale modello organizzativo può cambiare radicalmente struttura e ruolo degli ospedali e ridurre complessivamente i costi a carico del sistema: ad una significativa riduzione dei posti letto può corrispondere un aumento sul territorio sia della dotazione di personale infermieristico che dell’offerta di consulenza specialistica.
• la risposta territoriale all’urgenza: per risolvere l’annosa questione dell’uso improprio del PS e dei relativi costi occorre uscire dall’ideologia della “centralità del MMG” e fornire una risposta “di servizio”, composta di un insieme di interventi professionali da attivare sulla base di un apposito triage.
I PRINCIPI E LE AREE DI IMPEGNO DEI PROFESSIONISTI DELLA SANITÀ
1. I professionisti della sanità identificano come imprescindibile l’impegno alla realizzazione delle condizioni a garanzia della qualità del servizio offerto, dell’equità di accesso alle prestazioni in relazione alle condizioni cliniche, dell’appropriatezza delle prestazioni,continuità e presa in carico nei percorsi assistenziali intra-ospedalieri e ospedale-territorio.
2. La realizzazione di questi obiettivi richiede un coerente, coraggioso e rigoroso impegno della politica nell’espletamento della sua insostituibile funzione e responsabilità nelle scelte di programmazione sanitaria,allocazione prioritaria delle risorse e valutazione dei risultati. Si richiama qui la necessità di evitare comportamenti di “politica difensiva”,caratterizzata da decisioni condizionate impropriamente da motivazioni di consenso elettorale: comportamenti estremamente dannosi per la collettività, al pari dei comportamenti professionali inquadrabili nella cosiddetta “medicina difensiva”. E’ necessario quindi che la politica supporti adeguatamente i processi di razionalizzazione dei servizi sanitari secondo criteri non meramente economici ma bensì basati su principi validati dalla ricerca scientifica. In particolare, si ritiene importante che siano valorizzare le competenze specialistiche al fine di superare le inutili duplicazioni di servizi con insufficiente casistica e garantire la qualità assistenziale e il buon uso delle risorse.
3. L’evoluzione dei bisogni sanitari della popolazione,caratterizzata oggi da una crescente prevalenza di patologie ad andamento cronico, richiede significativi cambiamenti nell’organizzazione e funzionamento dei servizi sanitari ospedalieri e territoriali, che devono sempre più funzionare come una rete integrata di servizi specialistici. L’organizzazione a rete consente la facilitazione dei percorsi assistenziali per patologia, la continuità del rapporto assistenziale, l’integrazione delle varie competenze specialistiche e delle diverse professioni sanitarie. Questo modello organizzativo richiede, fra l’altro, una maggiore autonomia professionale dei professionisti referenti dei singoli percorsi assistenziali senza peraltro sminuire l’importanza della responsabilità della figura del responsabile di servizio/unità operativa .
4. Anche i sistemi premianti vanno rivisti. La valutazione dell’attività sanitaria non dovrebbe essere misurata sulla base della produttività ma piuttosto sulla qualità del percorso assistenziale in termini di processo e di esito: in sintesi, meno prestazioni e più salute per i cittadini. A tal fine devono essere probabilmente ridefiniti i piani di sviluppo ed di investimenti nell’area ospedaliera e dei servizi sanitari territoriali.
5. I professionisti della sanità possono essere straordinari promotori di una cultura che valorizza un sistema di cura nel quale i contenuti scientifici e le competenze tecniche si coniugano con la sostenibilità economica. Per le sue particolari caratteristiche il rapporto tra medico e paziente e, più in generale, tra professionista della sanità e cittadino si fonda sulla fiducia ed è occasione di comunicazione e di scambio. Attraverso il rapporto fiduciario con il professionista del SSR, il cittadino può essere reso consapevole delle risorse investite per l’innovazione tecnologica, dei percorsi clinico-organizzativi innovativi, delle iniziative a tutela della qualità e della sicurezza delle cure promossa nell’ambito del servizio sanitario pubblico. Il professionista è, oltre che il punto di riferimento principale per i bisogni di salute, il tramite attivo di iniziative per la promozione della salute e di sani stili di vita. I presidi sanitari territoriali sono quelli in cui maggiormente viene agito questo ruolo attraverso i percorsi di presa in carico, in particolare per le patologie croniche e ad alto impatto sociale; tuttavia, anche i professionisti ospedalieri, sempre più spesso protagonisti dei percorsi di cura integrati, hanno alte responsabilità nell’accoglienza, sostegno e informazione del paziente.
LE PROPOSTE
Senza l’apporto convinto dei professionisti, le innovazioni organizzative non si possono realizzare compiutamente. Per promuovere un circolo virtuoso che sappia dare risposta alle necessità imposte dalla crisi e dai bisogni di salute emergenti, i professionisti della sanità propongono alla discussione con gli amministratori alcuni temi:
a. Promozione dei network professionali per la definizione dei percorsi clinico-organizzativi
I professionisti del SSR si sentono protagonisti attivi dei processi di cambiamento e chiedono di essere coinvolti nello sviluppo delle linee di indirizzo professionali, soprattutto quando è essenziale l’interazione e la collaborazione tra discipline e professionalità appartenenti a mondi tradizionalmente separati (ad esempio nei programmi di lavoro sui percorsi clinico-assistenziali integrati, nella progettazione e pianificazione operativa delle reti H&S e nella predisposizione degli strumenti di monitoraggio). Mettendo in campo le conoscenze scientifiche e la competenza tecnica, i professionisti esperti possono essere strumento e motore di programmi di innovazione organizzativa di provata efficacia, sulla base delle evidenze scientifiche, e sostenibili, sulla base dei costi. La partecipazione attiva dei professionisti ai processi di cambiamento nell’organizzazione del lavoro implica, implicitamente ma non secondariamente, il superamento del paradigma dell’autonomia professionale e la disponibilità a mettere in discussione le pratiche consolidate, a valutare gli esiti della propria attività, a confrontare le proprie performance con quelle di altre strutture. Nello stesso tempo, però, implica una richiesta rivolta agli interlocutori istituzionali del SSR, cioè agli amministratori e alle rispettive amministrazioni a livello regionale, di area vasta, di azienda: individuare le priorità e condividere con le reti dei professionisti il mandato, le linee di indirizzo e gli strumenti di verifica. Anche questo processo implica un cambiamento di paradigma, poiché assegna alle reti professionali un ruolo proattivo nella progettazione e nella gestione dei programmi di sviluppo dei servizi, sulla base di contenuti condivisi (valorizzazione delle buone pratiche, superamento di sprechi e sovrapposizioni, definizione di criteri e standard a garanzia dell’appropriatezza organizzativa e della clinical competence).
b.Valorizzazione delle professioni, medica e sanitarie.
Per la gestione della cronicità, i professionisti ritengono necessari cambiamenti culturali e organizzativi che permettano di gestire le patologie in ambito territoriale, affidando all’ospedale il compito di trattare con la massima efficacia le fasi acute con l’utilizzo delle tecnologie complesse. Secondo un modello ormai largamente sperimentato a livello internazionale, all’infermiere delle cure primarie spetta il ruolo di monitorare il malato cronico al suo domicilio, valutando proattivamente gli stili di vita e verificando l’andamento dei sintomi soggettivi e dei parametri di laboratorio. La gestione clinica del paziente è affidata al Medico di Medicina Generale, che a sua volta deve poter contare sul supporto degli specialisti dell’ospedale per gli approfondimenti diagnostici e i trattamenti specialistici richiesti dall’evoluzione della patologia. Solo nel caso in cui non sia possibile effettuare a domicilio le terapie e l’assistenza necessaria, potranno essere individuate soluzioni residenziali ad hoc (casa residenza, Hospice) o, quando è indispensabile, utilizzato il ricovero ospedaliero.
L’integrazione operativa tra specialisti ospedalieri e “Case della Salute” consentirebbe inoltre di rivedere i confini fisici tra un sistema e l’altro e di utilizzare al meglio gli spazi ospedalieri, su cui abbiamo investito molto in questi anni, per integrare al loro interno i servizi territoriali.
Per offrire sul territorio una risposta all’accesso in urgenza, si propone di attivare ambulatori infermieristici nelle “Case della Salute” dove indirizzare l’urgenza oggi impropriamente trattata in PS. Si tratta in pratica di spostare il triage infermieristico dal PS alla Casa della salute con il vantaggio che buona parte della richiesta potrebbe essere risolta direttamente dall’infermiere o coinvolgendo il MMG o il medico di Continuità Assistenziale,che può essere nella stessa sede o nel suo ambulatorio. Questa nuova risposta all’urgenza dovrebbe poter disporre di percorsi fast e accertamenti diagnostici simili a quelli del PS, le cui forme organizzative sono da valutare. I maggiori costi per gli infermieri necessari potrebbero essere ampiamente compensati dai risparmi ottenibili con la riduzione del rischio di sovratrattamento derivanti dall’entrare nel circuito PS-Ospedale.
c. Sistemi informativi integrati. I sistemi operativi informatizzati, ed in particolare quelli accessibili via web, rappresentano una importante opportunità sia per i professionisti che per i cittadini. Per quanto riguarda alcuni aspetti dell’assistenza (flussi amministrativi e database clinici ospedalieri, farmaceutica) la possibilità di integrazione tra banche dati consente di rendere disponibile, nel rispetto della normativa sulla privacy, una grande quantità di informazioni sui singoli pazienti che possono essere utilizzate per lo sviluppo di analisi epidemiologiche, per la valutazione dei percorsi assistenziali e per il monitoraggio dell’appropriatezza clinico-organizzativa. Purtroppo, i sistemi informativi territoriali non hanno ancora raggiunto la diffusione e la completezza sufficiente per consentire l’estrazione di dati altrettanto affidabili. Per fare solo alcuni esempi, ricorderemo che il Sistema SOLE, a 5 anni dalla progettazione, ancora permette il ritorno ai MMG di poche informazioni e solo di diagnostica; le reti orizzontali di NCP sono bloccate; le sperimentazioni del Patient Summary sono ferme; il GESI non soddisfa gli specialisti e non consente di gestire una cartella clinica, l’integrazione con CUP lenta e difficoltosa; non siamo in grado di teletrasmettere tracciati ECG, o di monitorare a distanza parametri clinici. I professionisti sono sempre più consapevoli dei vantaggi offerti dall’informatizzazione e della centralità dei sistemi informativi nella gestione e programmazione dei servizi; questo ha comportato un progressivo cambiamento della cultura dell’informazione ed una maggiore disponibilità nei confronti delle attività connesse (dataentry, elaborazione ed analisi degli indicatori, audit clinici). Pertanto, risulta ancor più importante ed auspicabile intervenire con forti investimenti sia per l’ampliamento e la qualificazione dei sistemi informativi che per la formazione degli operatori.
d. Ricerca e formazione per lo sviluppo professionale. Lo sviluppo delle conoscenze e gli investimenti sull’innovazione rappresentano una sfida costante dei sistemi sanitari evoluti. I progetti di ricerca sono in gran parte finanziati dall’industria e, nel nostro Paese, le risorse per la ricerca applicata e indipendente sono scarse e in gran parte destinata agli istituti universitari. La carenza di investimenti mette in evidenza la concreta difficoltà di controllo pubblico sui risultati della ricerca finanziata dalle aziende private, orientate per loro natura alle politiche del mercato. E’ noto che i prodotti di nuova immissione sul mercato non sempre rappresentano vere innovazioni e che spesso, soprattutto in settori specifici come quello dei dispositivi medici, al momento della commercializzazione il profilo di sicurezza del prodotto non è completamente definito. Il professionista è l’esperto, nella posizione di snodo tra il produttore e il paziente ed è anche, nei confronti del SSR, erogatore di risorse. Queste grandi responsabilità richiedono formazione, aggiornamento, capacità critiche nella valutazione di qualità delle evidenze scientifiche, mentre le prove disponibili sulle tecnologie innovative spesso mostrano forti limitazioni. Ad esempio, non è accettabile il largo credito, troppo spesso concesso, a studi di bassa qualità metodologica (RCT di non inferiorità piuttosto che di superiorità, studi di efficacia di nuovi farmaci a confronto con placebo piuttosto che con gold-standard, o infine analisi su end-point surrogati invece che primari). Lo sviluppo della ricerca indipendente, perché finanziata dal servizio pubblico, e finalizzata alla valutazione delle innovazioni tecnologiche e organizzative sia in termini di salute che di risorse impiegate, rappresenta un investimento per il futuro.
La nostra Regione ha destinato una quota rilevante di fondi a sostegno di programmi di ricerca applicata, distinguendosi per questo nel panorama nazionale; questo impegno che l’amministrazione ha assunto costituisce però solo una premessa, seppur sostanziosa, per la diffusione di una cultura nuova, che integri le funzioni di ricerca a quelle, istituzionali, dell’assistenza. La collaborazione tra Università, IRCCS, Ospedali pubblici e Servizi territoriali può costituire la chiave per produrre ricerca indipendente e finalizzata a dare risposte a temi di interesse per la sanità pubblica, coinvolgendo in progetti di ricerca applicata soggetti professionali sinora quasi completamente esclusi da questo tipo di attività, come i medici del territorio e i professionisti non medici. Per ottenere risultati concreti, la ricerca deve essere di qualità e i professionisti dotati di competenze metodologiche adeguate per tradurre idee e buone pratiche sviluppate localmente in disegni di studio rigorosi.
La promozione delle funzioni di ricerca si intreccia pertanto con il tema dello sviluppo e qualificazione della formazione, rispetto a cui occorre puntualizzare altri due aspetti. In primo luogo, nella pratica clinico-assistenziale, ai professionisti della sanità sono richiesti compiti ed azioni per i quali i percorsi di studio universitari (corsi di laurea, scuole di specializzazione) non forniscono sufficiente preparazione. Si pensi ad esempio a quanto, nella relazione con il paziente e i suoi familiari sia costantemente necessario curare l’informazione sulla diagnosi e l’evoluzione della malattia la comunicazione del rischio. Il professionista esperto sa quanto sia importante tener conto sia della qualità del rapporto interpersonale, che si esplicita nelle “piccole virtù” (ascolto attivo, pazienza, compassione), sia degli aspetti etici collegati. In secondo luogo, l’innovazione organizzativa richiede aggiornamento continuo, competenze per il lavoro in rete e per l’integrazione tra discipline e professionalità diverse.
E’ necessario pertanto investire sulla formazione, integrata tra università e territorio. Gli ospedali pubblici ad alta complessità possono svolgere un ruolo attivo nei percorsi formativi, valorizzando i professionisti medici e sanitari in qualità di soggetti formatori.